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典型案例

 

早期康复对中风患者的重要性

 

    作者:    时间:2019-04-24   出处:康复训练中心   编辑:lsw   点击次数:515

中风患者的早期康复,特别强调患者及其家属配合及主动参与到治疗师的康复计划中来,共同完成康复训练。尤其当患者意识并不很清醒,无法配合治疗师的指令时,家属的大力配合就显格外重要。因为无论是床边体位摆放,还是病房的家庭训练任务,这些没有治疗师时刻在旁监督的事情都需要家属去把控,而这对患者的康复效果是极大甚至可以说是起主要作用的。

对于早期清醒患者,康复治疗师要尽可能增加其活动时间——无论是被动还是主动。当其有主动活动的能力却因为认知障碍或情绪原因不愿主动参与,治疗师将考虑强制训练。

对清醒患者,在无禁忌症的情况下,要求其尽早坐起,然后尝试站立。如果是偏瘫患者,在进行运动治疗的同时还要进行运动模式的导正训练,即功率自行车。

【典型案例】

刘某,65岁,男性。

临床诊断:1.左侧基底节区脑出血;2、高血压病3级(很高危)。

病史:家属代述于入院前6小时前无明显诱因出现右侧肢体无力伴失语,伴有小便失禁,被路人发现躺在马路边,未见明显呕吐物。120接诊当地医院,予行头颅CT提示左侧基底节区脑出血,予止血、降颅内压等对症处理后,患者症状无明显好转,遂求诊广东三九脑科医院,期间未进行系统康复治疗。患者及家属希望通过治疗,达到恢复肢体运动功能的目标。

经过评定,患者目前存在以下问题,

1. 最小意识状态,右侧偏瘫,言语模糊(骂人时言语清晰),对答不正确;

2. 右侧肢体Brunnstrom:上肢和手I期,下肢III期;

3. 右侧下肢内收肌张力1+级,其余肌肉肌张力迟缓;

4. 左侧肢体肌力4级,右侧上肢0级,下肢屈髋肌1级;

5. 少量帮助下可向患侧翻身,不能向键侧翻身;

6. 有平衡反应,但不能独立维持坐位;

7. 日常生活完全依赖。

该患者在治疗师进行肌肉牵伸时有痛感则会骂人并有少许拒绝话语,有一定交流能力但还未完全清醒。

近2周治疗目标设定:

1、家属宣教,教会家属体位摆放及需要配合治疗师的治疗;

2、维持各关节被动活动范围,诱发肢体主动运动;

3、坐位平衡达1级,辅助站立坚持2分钟;

4、下肢屈髋肌肌力达2级以上;

5、独立双侧翻身,少量帮助下从床边坐起。

治疗方案:

1、对于肌张力迟缓的患者,首先进行家属宣教,要求家属注意床边体位摆放:仰卧时,右侧肩胛骨下垫一软枕,使肩胛骨紧贴胸廓;右侧臀部下方稍靠外处垫一软枕,使下肢保持中立位;右膝关节下垫一软枕,保持膝盖稍屈姿势,预防股四头肌张力升高。

2、每天被动活动右侧肢体,并对各肌肉进行刮擦、拍打等感觉刺激,对各关节进行挤压或负重等感觉刺激。此项需教会家属,多多进行。

3、每天辅助患者坐起10分钟。考虑其一侧肢体运动功能除肌力只有4级外都正常,且坐位平衡反应尚可,我们在三天之后(因家属表示进行康复治疗前长期卧床不曾起身,故而需先适应坐位)即与家属辅助患者在床边站起。患者首次可坚持一分钟。此外需进行本体感觉输入,我们采取侧方支撑,即使患者于坐位下向一侧倾斜,并用同侧肘支撑在床上,治疗师辅助稳定肩关节与肘关节。如左侧进行此训练,则可引导患者伸肘以手支撑在床面,然后逐渐恢复坐位姿势。也可以进行一侧上肢伸直支撑,即改上述训练中的肘部支撑为直臂支撑,治疗师辅助稳定关节和肘关节,双侧进行。

4、引导患者在床边翻身,首先向右侧翻身,左下肢蹬床及治疗师稍稍助力即可完成。熟练之后以左脚勾住右脚向并进行Bobath握手后将双上肢伸直甩向左侧,同时躯干发力向左侧翻身,初始需治疗师较大助力。此项简单易学,需教会家属进行。

5、患者坐位时姿势有明显晃动,以手撑床维持平衡,因此需进行核心肌群训练。我们采取辅助桥式运动训练,此项交代家属时常进行。

6、左侧卧位,进行髋屈肌主动辅助训练。治疗师负担右下肢重量,嘱其进行屈髋,可见小范围内运动。多多进行。

7、每日进行站立床治疗,并于坐位训练三天后即开始坐位下的下肢功率自行车训练,重建正确的运动模式。

治疗两周:

患者一周后即已清醒,配合不佳,治疗过程无不适感。与初时相比,患者语言增多,有时烦躁。坐位平衡接近2级,平衡反应逐渐增强。辅助站立时长3分钟。下阶段目标为:坐位平衡3级,少量帮助下向健侧翻身;独立床边坐起;辅助站立时长延长至5分钟。治疗方案:翻身训练;床边卧-坐转移训练;坐位下够取物品;辅助站立。

治疗三周:

配合较前为佳,治疗过程无不适感。与上阶段相比,患者语言增多,发音较前清晰,但仍较模糊。右下肢肌力3级,可独立双侧翻身,可独立坐起。坐位平衡3级,站立平衡0级。辅助站立时长5分钟。

下阶段目标:辅助站立时长延长至10分钟;辅助行走5m。

方案:翻身训练;坐位下够取物品;辅助站立;辅助行走。

治疗四周:

站立平衡接近1级。患者出院。

【专家点评】

经过一月的训练,患者已达坐位3级平衡,可独立双侧翻身,下肢肌力均为3级。此时患者的主要运动功能问题为右下肢肌力仅3级,右上肢尚无主动运动,站立平衡接近1级。

这是早期运动康复的基本流程。治疗方法应与功能同步适应,不断制定更高目标。治疗室治疗时间以外需要不少家属支持配合,这是极其重要的。时间治疗师应处于指导地位,患者与家属应处于主要地位,不可本末倒置。该患者清醒后主动性尚可,平时一边训练一边聊聊过往生活习惯,有助于改善心情,提高神经系统兴奋性,缓和气氛。这对于患者身心健康及治疗效率也是颇为重要的。



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