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典型案例

 

康复治疗让患者回归社会

 

    作者:陈镇城    时间:2019-05-09   出处:康复训练中心   编辑:lsw   点击次数:896

余某,男,67岁,于2018年3月29日在外院诊断脑外伤并行手术治疗,术后昏迷至今;当地医院评估苏醒机会不大,家属不想放弃治疗,遂转至我院进一步诊疗,门诊以“重型颅脑损伤:脑疝形成;双侧额叶、右侧颞叶多发脑挫裂伤并血肿形成;蛛网膜下腔出血;右侧大脑镰下疝;脑积水;气管切开状态;肺部感染”收治入院。

入院查体:体温(℃):36.7 ,脉搏(次/分):92,呼吸(次/分):20 ,血压(mmHg):127/66,专科检查: 神志昏迷,刺痛睁眼,不能发声,刺痛定位。双瞳孔不等大,左侧直径2.5mm,对光反射灵敏,右侧直径4.0mm,对光反射消失,余脑神经体查未见异常,生理反射存在,病理征未引出。

2018年4月8日初期康复评定结果:

1、意识状态:GCS=7T分(E2VTM5);重度损伤;

2、PVS评分为:4/20分(最小意识状态);刺激可定位躲避、无吞咽功能、有时有兴奋表现(呼吸、心率增快);

3、CRS-R评分:4/23分(最小意识状态);疼痛定位、无言语反应、呼唤能注意;

4、改良Ashworth肌张力分级:左侧肢体肌张力弛缓;右侧肢体肌张力正常;

5、被动关节活动度:未见明显异常;

6、运动功能:右侧肢体可微小自主运动,右上肢刺痛定位、右下肢刺痛逃避,左侧肢体无自主运动;左侧肢体刺痛微小肢屈。

7、其他:患者目前生命体征平稳,留置鼻饲管及尿管、气管切开术后(不能言语);痰多,便秘;四肢肢体肌肉萎缩;左眼可自主睁眼、右眼无自主运动;两侧瞳孔不等大;左侧直径2.5mm,对光反射灵敏,右侧直径4.0mm,对光反射消失,无坐位及立位平衡能力。

存在问题:

1、功能障碍:最小意识状态、四肢运动障碍、吞咽障碍、左侧肢体肌张力弛缓、言语障碍,气管切开术后。

2、能力障碍:生活完全需要帮助。

3、参与障碍:无任何参与能力。

康复治疗目标:

1、短期期治疗目标:(1)改善意识状态;(2)促进拨除鼻饲管及尿管;(3)拨除气管套管;(4)预防并发症发生;(5)坐位平衡能力达到1级。

2、长期治疗目标:回归社会、提高生活质量。

具体康复治疗计划方案:

1、促醒治疗:呼唤患者姓名、光、声音、音乐刺激、酸甜苦辣触觉刺激等等。

2、运动疗法:良肢位摆放、被动关节活动、感觉刺激、MOTOMED训练。

3、物理因子治疗:低频功能性电刺激,20min/次,预防肌肉萎缩。

4、肺康复治疗:膈肌起搏器刺激治疗20min/次及配合排痰技术、体位摆放。

5、吞咽治疗:a.低频脉冲电刺激(以咽部肌群为主)30min/次; b.冰刺激软腭及舌根; c.吸舌器牵拉舌肌;d.门德尔松手法提高喉上抬能力。

6、传统康复治疗:针灸疗法为体针配合头皮针及放血治疗等。

7、双侧踝关节佩戴双侧踝足矫形鞋、防止双侧踝关节足下垂及关节挛缩及畸形。

经过2周综合康复治疗,治疗进展:

1、意识状态已经恢复正常:由GCS=(E2VTM5)7T分到(E4VTM6)10T分,由最小意识状态到脱离最小意识状态(已经苏醒)。

2、由留置尿管到尿管已经拔除。

3、由不能言语到可言语。

4、右侧肢体可遵嘱动作、左侧肢体刺痛逃避。

5、平衡能力有所提高:由无坐位及立位平衡能力到坐位平衡为I级、无立位平衡能力。

6、由不能翻身到可向左侧翻身。

7、日常生活活动能力有明显提高:BI指数由0分到25分、大小便能控制及示意。

8、痰较前有明显减少。

2018年6月8日末期康复评定结果:

经过8周综合康复治疗,患者总体功能明显改善:神志清楚、能正确对答、认知功能正常;胃管已经拨除、气管套管拨除;Brunnstrom运动分期由双侧下肢Ⅴ期、手Ⅴ期、下肢Ⅴ期→双侧上肢Ⅵ期、手Ⅵ期、下肢Ⅵ期;Fugl-Meyer运动评分由双侧总分90/100分(上肢36/36分、腕手27/30分、下肢27/34分)→100/100分(上肢36/36分、腕手30/30分、下肢34/34分);偏瘫手功能评分由辅助手B→实用手;PASS姿势评分由32/36分→36/36分;Berg平衡量表评分由15/56分→56/56分,由坐位平衡3级、不能独立站立→坐位平衡3及、站立3级;Holden步行能力由Ⅱ/Ⅴ级:BI指数由50/100分→100/100分:日常生活基本完全自理。2个月后回归社会。

【专家点评】

目前急性期颅脑损伤患者的临床治疗常更多关注于抢救,而忽略了康复的早期介入,尤其是重度损伤患者,由于昏迷时间长,常诱发一系列的并发症。即使苏醒,也遗留有不同程度的神经功能障碍,如意识、运动、言语、认知功能、排便排尿等方法的障碍。这些障碍都会影响患者的生活和工作,给患者及其家庭带来痛苦,同时也成为一个社会问题。

综合康复治疗作为一种积极有效的干预手段,在促进重型颅脑损伤患者机体功能障碍恢复,降低致残率和减轻残疾程度方面的作用已受到广泛的关注和肯定。急性卧床期的正确肢体位置摆放,促醒治疗、针灸疗法、物理因子治疗及被动运动的神经刺激作用,均可改善肢体血液循环,提高神经活动兴奋性,引出肌肉的主动收缩,避免肢体废用状态和异常运动模式的形成;而脑损伤后机体功能的恢复是中枢神经系统的再学习、再适应过程。无论是功能替代还是网络重建,都是通过利用各种方式刺激神经通路上的各级神经元,调节兴奋性,开放潜在的突触,从而获得正确的运动输出来学习和建立的。

上述各项康复手段产生促进神经修复的协同作用,为重型颅脑损伤患者恢复期功能康复奠定了良好基础,可最大限度提高患者的生活自理能力、回归社会。       

康复医师提醒:重型颅脑损伤患者生命体征平稳后,康复的尽早介入能更快地促进神经功能的恢复,有助于苏醒及提高其运动功能和生活自理能力。广东三九脑科医院康复训练中心对颅脑损伤患者进行了早期综合康复治疗,临床效果显著。



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