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健康讲堂

 

颈源性头痛的康复治疗

 

    作者:张新斐主任    时间:2011-10-31   出处:康复训练中心   编辑:廖纪可   点击次数:25212

(主讲人:张新斐主任)

    头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病,其病因很多,其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛,发生率很高,有人统计在70%,临床表现较复杂,头痛持续时间长,反复发作为特点。
    颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分,分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。

颈源性头痛的发病机制
    高位颈神经包括第1~4颈神经,与头痛关系密切。原来一直认为第1颈神经为运动神经,不含有感觉纤维。近年来的研究发现第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支,分布到头后直肌,头上下斜肌,该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
    第2颈神经从椎板间隙中出来,其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第1颈神经后支连接,其下交通支与向下进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛,或Cruveihier后颈神经丛)。
    第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支,其内侧支分布到多裂肌,外侧支分布到头最长肌、头来肌和头半棘肌。上述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处,容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。 
    来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1~3颈神经后根传入纤维在颈髓1~2后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部,受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变,类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
     第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内,软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能,引发颈源性头痛。

病因
颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。

病因(退行性改变狭窄)
    颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄
    椎间孔受到侵犯,椎间孔的空隙受侵占,可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状,在很大程度上取决于椎间盘的完整。
    椎间孔内通过的神经和血管,都可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。

病因(退行性改变引起的炎症)
    颈椎间盘退行性变、突出,椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿,引起颈椎间盘源性神经根炎除了直接产生根性疼痛外,末梢释放炎性介质,引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛,这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。

病因(肌肉痉挛 )
    颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,一方面神经根,特别是其腹侧的运动神经根(前根)受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛;另一方面,持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,代谢的终未产物引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。
    长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩以维持姿式,使肌肉供血减少,继发肌痉挛,并使韧带、肌筋膜易发生损伤;冗长而乏味的精神话动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经—肌肉的紧张,这些是青少年颈源性头痛的常见原因。 
    连接脊柱的软组织包括韧带、关节囊、筋膜、椎间盘及肌肉,当慢性劳损造成局部软组织松弛(萎缩、撕裂)或硬化(纤维化、钙化),使椎间关节运动范围失控,在一定诱因作用下可发生椎间关节错位,关节滑膜嵌顿而发病。劳损的产生与起因有以下几种:
病因(外伤关节错位) :外伤后颈部关节位置的变化,关节移位。
脊柱力学失衡可致:
                   脊柱肌力不平衡;骨关节移位;脊髓和植物神经受压;
                   颈部肌肉、韧带劳损;颈部周围血管痉挛;颈椎关节炎性反应。

颈源性头痛的临床表现
    早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感,以后转为闷胀或酸痛感,逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、顳部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展,疼痛逐渐加重,持续性存在,缓解期缩短,发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。
    部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。
    病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低,情绪低落、烦躁、易怒,易疲劳,生活和工作质量明显降低。 

影像诊断
    X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变,有的可见颈椎间孔狭窄,椎体前后缘增生,或棘突增宽变厚,棘上韧带钙化,生理曲度的改变,寰枢关节位置的改变。CT、MRI检查,少数患者可见颈椎间盘突出、彭出。

头痛的康复治疗
    牵引、针灸、小针刀、按摩、整脊治疗、牵引、神经阻滞、蜂针、腕踝针、物理电疗。

颈椎牵引
    出现头晕、四肢出汗、恶心、心慌、胸闷等症状应立即停止牵引,及时进行处理。
    对脊髓型颈椎病或有颈椎不稳因素存在的患者作颈椎牵引更应注意观察,防止发生意外,造成严重后果。
    通过机械或电动装置使牵引力持续地直接作用于颈椎及其关节、韧带、肌肉颈椎牵引可解除颈部肌肉痉挛,使椎间隙和椎间孔增大以解除对神经根的压迫或刺激。
    牵开被嵌顿的小关节滑膜,使扭曲的椎动脉伸展,减少椎间盘内压、缓冲椎间盘组织向周围的压力,减轻炎症水肿。

推拿及关节松动术
    推拿可以放松肌肉,缓解肌肉痉挛;改善局部血液循环,改善局部肿胀及缺血,消除局部炎症因子,改变颈椎病的病理过程。
    关节松动术治疗颈椎病主要手法有拔伸牵引、旋转、松动棘突及横突等,达到放松肌肉,缓解痉挛,促使紊乱关节复位,改善颈椎活动度等目的。

肌力训练
    增强颈肩背肌的肌力,使颈椎稳定,减少对神经的刺激,改善颈椎间各关节功能,增加颈椎活动范围,减轻肌肉痉挛,在疾病急性期一般不进行力量训练,以活动为主缓解痉挛,预防肌萎缩。
    手术前的肌力训练可以避免术后因疼痛和制动所带来的困难,为术后的康复打下良好的基础。

颈椎操

   

 

    颈围有支持保护制动的作用,在急性期可用于缓解症状,加强保护,手术治疗后除了保护颈椎外还可以起到辅助固定的作用。

    在疾病慢性期不建议长期使用,否则会导致肌肉无力或萎缩,进一步破坏了颈椎的稳定性,加重病情。

病例分享(一)
    某何,女,32岁,工人。2009年10月6日 初诊,该患者自述一周前晨起左侧枕部胀痛,连及同侧颈项,时伴有牵拉感,但并未在意。第二日晨起头疼加剧,由枕部向同侧顶颞部波及,呈胀痛。遂到当地医院就诊,经全面常规检查,排除颅内器质性病变,诊断“偏头痛”。口服及静滴营养神经药物同时给予镇静、止痛剂,效果不明显。当天头痛继续加重,整个头部胀痛,如爆炸样,两太阳穴有跳动感,并伴有恶心呕吐。连续一周治疗,头痛并未缓解,越发加重,恶心难以进食,彻夜难眠。后经人介绍到我院寻求治疗,自述头痛难忍,以两侧枕颞部为著,伴有搏动感,视物昏蒙,口苦,心烦恶心欲吐。给予针灸、小针刀、穴位注射,当场头痛减轻,第二天头痛减轻80%。

病例分享(二)
    患者中年男性,52岁,反复发作性病程,主要表现为:患者于10年前因酒瓶撞击头部后出现发作性头昏,头顶撞击部位胀痛、紧缩感、麻涨感。先后多次于外院住院治疗好转后出院,工作劳累或心情不好时症状反复。近来由于工作劳累,症状加重,特来门诊求治。既往患者查过头部磁共振,无异常;脑电图:无异常;神经科查体无特殊,头顶胀痛处有一2CM疤痕,按压疤痕处痛感、紧缩感加重;颈部有疲劳感,2-3椎旁压痛明显,颈部肌肉僵硬。椎基底动脉血管磁共振、颈椎X光片检查,示椎基底动脉供血不足及颈椎退行性改变。     治疗方案:给予头顶部疤痕部位小针刀松解、颈部紧张肌肉小针刀松解5天一次;颈部肌肉松解、关节整复,针灸(项针刺法),每天一次。门诊治疗共两周,痊愈。     疗效观察:第一次治疗后,头顶部胀痛、紧缩感、麻涨感改善8成,头晕症状缓解5成,第二次小针刀治疗后,头部症状全部缓解;后又巩固一周,病人满意回家。3个月后回访,患者头顶部胀痛、紧缩感、麻涨感未再出现。

典型病历(三
两名六岁孩子,既无感冒发热,又无五官疾病而头痛。CT检查无异常。
查体:颈椎小关节排列不齐。
X线报告:颈椎错位。
治疗:轻柔牵拉+手法治疗,头痛症状消除。

(病例三)

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运动和保健操!


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(讲课现场)


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